Das kommunale Krankenhaus als Patient

Die bisherige duale Finanzierung der Krankenhäuser basiert auf einem Mix aus Fallpauschalen auf Grundlage der sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs) und Investitionskosten. Die stationären Leistungen derjenigen Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgenommen sind, werden über die Fallpauschalen durch die Patienten bzw. deren Versicherungen getragen. Den Ländern obliegen die Investitionskosten.

Bereits auf dieser Grundlage sind die Krankenhäuser in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft starken ökonomischen Zwängen ausgesetzt. Um Krankenhausschließungen zu vermeiden, haben viele öffentliche Träger ihren Krankenhäusern auf Grundlage sogenannter Betrauungsakte finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt, die über die duale Finanzierung hinausgehen.

In jüngerer Zeit sind zwei weitere Momente der Ungewissheit hinzugekommen: Zunächst ist das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) in Kraft getreten, das eine umfassende Reform der Krankenhausfinanzierung vorsieht. Es führt eine sogenannte leistungsgruppenbezogene Vorhaltevergütung ein, die neben der Vergütung der Behandlungsfälle den Hauptteil der Finanzierung tragen soll.

Wie geht es mit der Reform weiter?

Nun mehren sich Stimmen, wonach diese Reform die systematische Unterfinanzierung der Krankenhäuser nicht beseitigt und Regelungslücken aufweist. Auch hat die Große Koalition im Koalitionsvertrag angekündigt, die Reform kurzfristig zu korrigieren, die im KHVVG vorgesehenen Fristen anzupassen und zusätzliche finanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen. Planungssicherheit besteht auf dieser Grundlage jedenfalls nicht. Zudem kritisieren freigemeinnützige und private Träger das Vorgehen der öffentlichen Träger, ihren Krankenhäusern über die gesetzlich vorgesehene Finanzierung hinaus Unterstützungen zu gewähren.

So haben im August 2023 die DRK (Deutsches Rotes Kreuz) Kliniken Berlin Köpenick – mit Unterstützung weiterer 29 freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser – beim Berliner Verwaltungsgericht die zusätzlichen Leistungen des Landes Berlin an den landeseigenen Klinikkonzern Vivantes mit einer Klage angegriffen. Im März 2024 hat der gemeinnützige christliche Klinikverbund Agaplesion mit den Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken gGmbH vor dem Frankfurter Verwaltungsgericht eine Unterlassungsklage gegen die Stadt Frankfurt am Main erhoben, die in den vergangenen Jahren zur Deckung des Defizits des kommunalen varisano Klinikums Frankfurt Höchst eingesprungen ist.

Die Entscheidungen der betreffenden Verwaltungsgerichte stehen noch aus. Angesichts der ungewissen Entwicklung der Krankenhausreform ist offen, ob die Gerichte sich einer wegweisenden Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) aus dem Jahr 2016 anschließen. In dieser Entscheidung hatte der BGH die Finanzierung der Kreiskliniken Calw gGmbH durch den Landkreis Calw auf Grundlage eines Betrauungsakts noch als rechtmäßig eingestuft.

Kommunen stehen vor schwierigen Fragen

Die Kommunen sehen sich derzeit also mit komplexen wirtschaftlichen und rechtlichen Fragen konfrontiert, die mit der Trägerschaft eines Krankenhauses einhergehen. Gleichzeitig sehen die Kommunen die Notwendigkeit, ihre Krankenhäuser in der jeweiligen Stadt oder im Landkreis zur Sicherstellung der Versorgung zu erhalten.

Für Kommunen, die bereits Träger eines Krankenhauses sind, ergeben sich unterschiedliche Optionen, mit einem Krankenhaus in finanzieller Schieflage umzugehen. Diese reichen von Restrukturierungs-, Sanierungs- oder Insolvenzverfahren über den (Teil-)Verkauf an einen privaten oder gemeinnützigen Träger bis zum Erlass eines (neuen) Betrauungsakts zur Rechtfertigung finanzieller Unterstützungsmaßnahmen wie Kapitalerhöhungen, Zuschüssen oder Krediten. Auch die Zusammenlegung oder Kooperation mit anderen Krankenhäusern und/oder die Umstrukturierung in ein medizinisches Versorgungszentrum sind denkbar. Mitunter sehen sich Kommunen auch mit der Frage konfrontiert, Krankenhäuser in privater oder gemeinnütziger Trägerschaft in ihrem Gebiet zu übernehmen oder zu unterstützen, um deren Weiterbetrieb zu gewährleisten.

Die jüngsten Verwerfungen in der Krankenhauslandschaft stellen die Kommunen damit vor große Herausforderungen. Gerade in Zeiten angespannter kommunaler Haushaltslagen können sie jedoch auch Perspektiven eröffnen, defizitäre Strukturen zu optimieren und bei der Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft zur Sicherstellung der Gesundheitsversorgung das Heft selbst in die Hand zu nehmen.

hhofmann@goerg.de